RetEx N°04 : Plaie thoracique au couteau

Ce présent document s’inscrit dans une démarche de partage d’expérience ayant pour but de limiter la récidive d’évènements indésirables ainsi que dans une dynamique d’amélioration continue des actions menées par les différents intervenants amenés à être confrontés à une situation similaire. En aucune mesure il se veut moralisateur et n’a pas vocation à relever des fautes ou établir des responsabilités mais à identifier des axes de progrès.

Les circonstances de l'évènement :

Les moyens au départ :

Dans la nuit de samedi à dimanche, au beau milieu d’une nuit d’été, aux alentours de 4h30 du matin, les secours d’une grande agglomération sont alertés pour une victime de sexe masculin d’une trentaine d’années ayant reçu un coup de couteau à la sortie d’une boite de nuit.

Sont au départ : un V.S.A.V., un F.P.T., une V.L. C.D.G., et un S.M.U.R. Les forces de l’ordre ont également été avisées de l’intervention.

A l’arrivée de l’équipe médicale sur les lieux, les sapeurs-pompiers ont déjà pris en charge la victime.

Les lieux ont été sécurisés par l’action conjointe d’un fourgon d’incendie et par la Police Nationale avant l’intervention des équipes de secours. L’agresseur aurait pris la fuite, emportant avec lui l’arme utilisée. Il n’y a donc pas de risque de suraccident. Les secours peuvent donc intervenir immédiatement.

La victime est un homme de 32 ans, allongé sur le sol. L’évaluation de l’environnement est délicat compte-tenu de l’obscurité. Toutefois, du sang est présent au sol. Les pertes sont estimées entre 200 et 300 ml. L’origine du saignement est une plaie thoracique gauche, sans signe d’extériorisation. La plaie ne paraissant pas soufflante, les pompiers ont placé un pansement absorbant type américain.

A la prise en charge, la victime est algique et très anxieuse. Le premier bilan hémodynamique est rassurant. Elle verbalise une angoisse de mort imminente. L’équipe médicale pose deux voies veineuses de bon calibre avec de l’Isofundine. La douleur semble soulagée par 1g de Paracétamol et 6 mg de Morphine en titration. 1g d’acide tranexamique est également administré.

Le coup de couteau ayant eu lieu dans une région proche du cœur, un électrocardiogramme est réalisé ainsi qu’une Fast Echo ne révélant qu’un léger hémothorax du côté gauche.

Le bilan hémodynamique après intervention médicale reste stable. Sur accord du régulateur, le patient est transporté médicalisé en Salle d’Accueil des Urgences Vitales (S.A.U.V.) du service des Urgences du secteur. La prise en charge est confiée à l’équipe de la S.A.U.V. et le climat semble serein quant au devenir de la victime. L’ensemble des protagonistes semblent satisfaits de leur prise en charge et sont confiant pour la suite.

Le lendemain, en voulant connaitre l’état d’évolution du patient, l’équipe S.M.U.R. apprend que le patient est décédé. L’hémodynamique s’est brusquement détérioré et la victime est passé en arrêt cardio-respiratoire. Le chirurgien thoracique qui s’est présenté en S.A.U.V., a constaté que le cœur était vide et a prononcé le décès dû à une exsanguination massive.

Le chirurgien explique que l’erreur commise par l’équipe est une sous-évaluation de la perte sanguine. En effet, le lieu de la prise en charge de la victime était différent de l’adresse indiquée sur l’ordre de mission. La victime s’est faite poignardée à la sortie d’une boîte de nuit au niveau d’un parking et a continué à marcher dans les rues. Une importante quantité de sang était présente à l’endroit de l’agression. Lors de la Revue Morbidité-Mortalité (R.M.M.) effectuée, la Police a présenté deux photos des lieux de l’agression. La victime était probablement déjà en choc hémorragique compensé au moment de notre prise en charge.

Bilan final :

1 Homme déclaré décédé

Reprise du bilan en ABCDE :

Le patient parle sans difficulté, il n’y a donc aucun problème de ce point de vue-là.

Le patient respire mais étrangement calmement d'après la fréquence respiratoire initialement mesurée. En effet, une plaie de la Cardiac Box génère un stress et douleur +/- atteinte du parenchyme pulmonaire. Cela se traduit par une polypnée superficielle qui semble ici peu marquée.

La saturation - ici à 96% chez un patient jeune a priori sans pathologie pulmonaire (norme 98% - 100%) - doit alerter sur un possible pneumo/hémothorax (Même s'il n'est pas hypoxémiant, l'hématose étant assuré par le poumon sain controlatéral).

Toute diminution doit faire réfléchir sur son origine. Elle est parfois non pathologique, mais liée à la pléthysmographie, la méthode de mesure de la saturation en elle-même. Parfois elle peut être l’expression d’une dysfonction d‘organe (pathologie parenchymateuse aiguë ou préexistante). Ici, les 96% de saturation ne nécessitaient pas de soins d’urgence, mais doit doivent toutefois questionner sur le pourquoi.

La mesure de la fréquence respiratoire est particulièrement difficile à obtenir en cas de plaie thoracique et on ne doit pas se fier à la mesure de notre scope. En effet, un plaie telle que celle-ci est suspecte de pneumothorax complet. Cela conduit à une immobilité de l’hémithorax atteint, faussant la mesure de la Fréquence Respiratoire du scope. Cette immobilité est par ailleurs un vrai piège car il peut transformer une plaie théoriquement ”soufflante” en plaie non soufflante.

Cette confusion peut amener à poser un pansement hermétique là où un pansement ”3 cotés” est nécessaire. Il est donc préférable, pour toutes plaies thoraciques estimées pénétrantes et non hautement hémorragiques de poser systématiquement un pansement “3 cotés”. Sinon, il existe un risque de majorer le pneumothorax lorsque, la douleur soulagée par morphinique, le patient retrouve une respiration du côté du côté traumatisé et donc l’aggrave (pouvant créer un pneumothorax compressif puis un arrêt cardiorespiratoire dans un deuxième temps, imputable à l’action de secours).

Il existe plusieurs méthodes pour estimer les pertes sanguines, même si l’estimation visuelle de la perte sanguine est un piège classique, surtout dans le cas d’une plaie des grandes cavités (thorax et abdomen +/- crane). Il est difficile d’estimer visuellement une perte sanguine de façon fiable et cela se complique pour un patient déambulant (comme ici où le lieu de l’agression n’est pas le lieu de prise en charge). De plus, en cas de pneumothorax unilatérale complet, la cavité thoracique crée pourrait contenir jusqu'à 3L de sang non extériorisé. Et cela sans compter qu’une plaie thoracique peut aussi atteindre le diaphragme, provoquant un passage de sang, par gravité, dans la cavité abdominale, beaucoup plus vaste... Il est important de garder à l'esprit que la quantité de sang visible au sol n'est pas l'exacte reflet des pertes sanguines totales du patient et ne permet pas d'évaluer sa gravité ou son évolution..

D’un point de vue physiologique, plus le patient est jeune, plus il compense sur le plan tensionnel une perte sanguine importante. Il est admis que pour le patient jeune, une hypotension pourrait n'apparaître qu’après spoliation de > 40 % de la masse sanguine (soit >2L). Dans ce genre de situation, la sévérité d’une hémorragie peut être estimée par l’indice de choc. Pour finir, il est également important de noter qu’à elle seule, la valeur de l’hémoglobinémie n’est pas significative d’une hémorragie.

Le Glasgow est ici coté à 15. Toutefois, le Glasgow est un score pour le traumatisé crânien et non pour les désordres neurologiques induits par défaillance cardiocirculatoire. L'agitation/ l’angoisse de mort imminente est-elle une expression d’un trouble neurologique débutant en lien avec une spoliation sanguine importante ou le reflet d’une douleur d’origine cardiaque (comme on peut le voir dans l’infarctus du myocarde) ?

L’échoscopie thoracique est difficile chez le patient agité, douloureux et au milieu d’un parking. C’est un indicateur intéressant mais il peut aussi être trompeur et faussement rassurant. La FastEcho est un examen qualitatif (présence ou non d’un épanchement liquidien ou aérique) et n’est en aucun cas destiné à être quantitatif et précis (quantification de l’épanchement, présence de lésion parenchymateuses ou cardiaque). Ceci est lié à l‘utilisation d’une sonde unique (abdominale) et à sa réalisation en moins d’une minute. Il faut toutefois savoir rester prudent avec cet examen. Mais savoir correctement utiliser cet outil est un gain indéniable pour le patient et le médecin.

Ici la présence de l’hémothorax, quel que soit son appréciation échographique ne doit amener qu’à la conclusion suivante : plaie thoracique pénétrante ayant atteint au moins un organe intrathoracique. Cela doit conduire à un scanner dans les plus brefs délais chez un patient stable.

Analyse des facteurs :

Notre regard sur la situation :

Un déclenchement des secours pour une plaie à l’arme blanche de nuit fait passer les intervenants par différents stades :

1. La montée en tension, lors de la représentation du contexte de la scène à laquelle ils sont susceptibles d’être confronté, où l’imagination propre à chacun nous emmène dans différents scénarios.
2. Un premier regard difficile dans un environnement sombre et potentiellement dangereux.
3. Un phénomène «d’ascenseur émotionnel» lorsqu’à l’arrivée sur les lieux le tableau clinique est très différent de ce que l’on s’était imaginé.

On arrive alors dans une zone de réassurance où les pressions retombent. Associables à l’effet tunnel, cette succession d’émotions modifie pourrait nous limiter dans nos réflexions et notre objectivité.. De la même manière qu’il est important de refaire le point de la cinématique et de la cinétique sur un accident de la route. L’angoisse de mort imminente est elle aussi à ne pas négliger mais tout à fait légitime dans ce contexte violent. Dans tous les cas, il est important de garder à l’esprit que même dans des conditions rassurantes, une surveillance poussée de la victime et une préparation à une éventuelle dégradation rapide et brutale doit être conservée. On a très souvent entendu qu’«Il n’existe qu’un seul type de patient définitivement stable : le patient mort» ?

Si le patient est stable, le régulateur peut organiser, durant le transport, un accès direct au scanner afin de faire le bilan de cette plaie pénétrante. En cas de patient instable, le patient arrivera directement au bloc opératoire (il est donc important de prévenir le chirurgien en amont pour qu’il puisse attendre le patient avec son équipe prête). Selon les traumas centers et les régions, il est même admis que toutes les plaies thoraciques pénétrantes (même non hémorragique et stable) sont accueillies et réévaluées au déchocage avec un réanimateur +/- chirurgien thoracique.

Pour les médecins : Ce genre de situation est propice au Scoop and run (patient stable, traumatisme sévère, proche d'un centre hospitalier). Le Scoop and run combine : une évaluation complète mais rapide, un bilan d'ambiance au régulateur et un conditionnement rapide du patient. Les premiers soins seront effectués "au chaud" dans le V.S.A.V.  Les soins effectués en Scoop and run doivent être simples à réaliser, rapides et vitaux. Tout doit être fait en moins de 10 minutes pour que le patient soit le plus rapidement possible en sécurité dans un centre de soins. Seuls les soins lui permettant de rester stable pendant le transport seront fait. Dans cette situation on conseille : un pansement 3 cotés sur la plaie, un remplissage avec des cristalloides < 1.5L et 1g d'Acide Tranexamique. La FastEcho peut être faite en roulant.

La communication avec le régulateur est primordiale. En se basant sur l’évaluation, c'est ce dernier qui vous orientera sur le bon centre, par le bon vecteur et qui préparera l'aval. Cette coopération permet au médecin sur place de ne se concentrer que sur son patient. Bien sûr, les constantes, l'état clinique et l'Hémocue^® du patient doivent être réévalués tout au long du transport du patient jusqu'au centre de soin d'aval. Toutes modifications importantes doivent être transmise au régulateur.

Si le patient est stable, le régulateur peut organiser, durant le transport, un accès direct au scanner afin de faire le bilan de cette plaie pénétrante. En cas de patient instable, le patient arrivera directement au bloc opératoire (il est donc important de prévenir le chirurgien en amont pour qu’il puisse attendre le patient avec son équipe prête). Selon les Traumas Centers et les régions, il est même admis que toutes les plaies thoraciques pénétrantes (même non hémorragiques et stables) sont accueillies et réévaluées au déchocage avec un réanimateur +/- chirurgien thoracique, prévenus par le régulateur. La quantification du saignement est, un piège pour le SMURiste. C'est une perte de temps et cela peut parasiter l’intervention.

Il est important de se fier au patient, à la clinique et au retentissement de cette perte sanguine sur le patient. L’objectif doit être que le patient tolère cette perte et non de la compenser volume à volume. Or cette tolérance ne sera pas affichée au sol mais sur le scope et sur le patient. Autrement dit, qu'il y ait une grande flaque de sang ou quelques gouttes au sol, les soins ne changeront pas. L'important est que ce patient, qui souffre d'une plaie transfixiante intra thoracique, doit arriver au plus vite, vivant et de préférence stable au centre d'aval.

L'estimation de la perte sanguine sera obtenue secondairement par N.F.S. et permettra d'organiser une transfusion si nécessaire chez un patient stable. Si le patient est d'emblée instable, on ne se fiera pas à votre évaluation des pertes au sol pour transfuser, on passera autant de culot que nécessaire pour le stabiliser. Comme le dit l’adage : "un bon SMURiste n'a pas les mains dans le sang mais les mains dans le dos". Il est important de faire le minimum de soins techniques pour avoir le temps de réfléchir et de prendre du recul. Il faut essayer de ne pas être parasité par les détails et aller à l'essentiel : la survie du patient.

Enfin, toute plaie thoracique pénétrante causée par un tiers doit faire l’objet d’un certificat médical initial descriptif des lésions par le médecin prenant en charge le patient (souvent réalisé par le médecin des urgences et non le SMURiste). Celui-ci à une valeur médicolégale indispensable en cas de plainte du patient ou de sa famille en cas de décès de celui-ci.