En France, la chirurgie de la main est reconnue comme une spécialité médicale à part entière. Cependant, les infirmières d’accueil (I.O.A.) et les urgentistes se trouvent souvent en première ligne pour évaluer les lésions de la main. Il est donc essentiel de maîtriser les principales notions anatomiques relatives à ce système afin d'assurer une prise en charge adéquate.
Il existe 3 structures « nobles » dans la main imposant un avis chirurgical en cas de lésion : les artères, les muscles et tendons (Les doigts ne possèdent pas de muscles) et enfin les nerfs.
Un système nerveux complexe :
L'innervation de la main est assurée principalement par trois nerfs : le nerf médian, le nerf radial et le nerf ulnaire (ou cubital). Chacun de ces nerfs a des fonctions spécifiques et des territoires d’innervation distincts. Voici un aperçu détaillé :
1. Nerf médian :
• Origine : Le nerf médian naît des racines nerveuses C5 à T1 du plexus brachial.
• Trajet : Il descend le long du bras, passe par le canal carpien au niveau du poignet et se ramifie dans la main.
• Fonctions :
+ Moteur : Il innerve les muscles thénariens (muscles à la base du pouce) et les muscles fléchisseurs des 1e, 2eme, 3eme et partiellement du 4eme doigts (avec une participation ulnaire pour ce doigt)
+ Sensitif : Il assure la sensation sur la face palmaire des trois premiers doigts (pouce, index et majeur) ainsi que la moitié du quatrième doigt, ainsi que sur la peau de la paume.
2. Nerf radial :
• Origine : Le nerf radial provient des racines C5 à T1 du plexus brachial.
• Trajet : Il descend le bras, passe autour de l'humérus, traverse le coude et descend vers la main par la face dorsale.
• Fonctions :
- Moteur : Il innerve les muscles extenseurs de l'avant-bras (responsables de l’extension du poignet et des doigts) et participe également à l'innervation des muscles du dos de la main.
- Sensitif : Il fournit la sensation sur la surface dorsale de la main du poignet jusqu’aux articulations interphalangiennes proximales (IPP) de D2 et D3. Il ne participe pas à l’innervation sensitive de D5 et de l’hémi pulpe ulnaire de D4 (nerf ulnaire).
3. Nerf ulnaire (ou cubital) :
• Origine : Le nerf ulnaire naît des racines nerveuses C8 et T1 du plexus brachial.
• Trajet : Il descend le long du bras, passe derrière le coude (dans le sillon du nerf ulnaire) et se dirige vers la main.
• Fonctions :
- Moteur : Il innerve les muscles hypothénariens (muscles à la base de l’auriculaire), les muscles interosseux (responsables de l’adduction et de l’abduction – écartement et rapprochement - des doigts) et certains muscles de la main (comme les muscles lombricaux du quatrième et cinquième doigt).
- Sensitif : Il fournit la sensation sur la face palmaire du quatrième doigt (médian et ulnaire) et du cinquième doigt, ainsi que sur la peau du bord médial de la main.
Test clinique pour les différents nerfs :
• Nerf médian :
- Moteur : Flexion et opposition du pouce (force de la pince pouce/index). Ne pas confondre avec le signe de Froment témoignant d’une atteinte ulnaire. Flexion des doigts.
- Sensitif : Sensation sur la paume de la main.
• Nerf radial :
- Moteur : Extension du poignet et des doigts.
- Sensitif : Sensation sur le dos de la main et des doigts (à l'exception de la zone innervée par le nerf ulnaire).
• Nerf ulnaire :
- Moteur : Ecartement et rapprochement des doigts (abduction et adduction) contre résistance.
- Sensitif : Sensation sur l’ensemble de D5.
Lésions digitales : Lors de lésions digitales, la situation devient plus simple à analyser. Chaque doigt est innervé de manière symétrique par deux nerfs collatéraux, qui proviennent des nerfs ulnaire ou médian, selon le doigt concerné. Ces nerfs sont exclusivement sensitifs. Ils émergent dans les espaces interdigitaux et se prolongent le long des faces latérales des doigts. Une atteinte de l'un de ces nerfs entraîne une hypoesthésie ou une anesthésie d'une hémipulpe (moitié d'une pulpe), mais jamais d'une pulpe entière. L'évaluation de ces nerfs consiste donc à comparer la sensibilité des hémipulpes du doigt affecté. En cas de différence significative de sensation, cela indique probablement une atteinte nerveuse, nécessitant une intervention chirurgicale rapide.
Cette particularité anatomique est couramment exploitée lors de l'anesthésie d'un doigt. Une injection de lidocaïne (2.5 mL de Lidocaïne 2 %) dans chaque espace interdigitale permet d'obtenir une anesthésie complète et profonde du doigt concerné, après un délai d'attente de 5 à 10 minutes (pic d’efficacité à 15 minutes).
Cette technique, désignée sous le terme d'anesthésie locorégionale en bague, est particulièrement efficace pour l'exploration et la suture de plaies digitales, ainsi que pour la désincarcération unguéale complète. L’effet se prolonge de 30 à 45 minutes selon la qualité du geste et la quantité de produit administré.
