La manœuvre de Valsalva est une technique qui consiste à tenter d’expirer contre des voies respiratoires fermées, en pinçant le nez et en gardant la bouche fermée. Cela entraîne une augmentation de la pression intrathoracique, influençant non seulement les voies aériennes supérieures mais également des structures comme la trompe d’Eustache. Cette technique permet notamment d’équilibrer la pression entre l’oreille externe et l’oreille moyenne. Elle a été décrite pour la première fois en 1704 par Antonio Maria Valsalva, dans le cadre de ses travaux sur l’oreille et la paracentèse.
La manœuvre de Valsalva est particulièrement connue pour son rôle en oto-rhino-laryngologie (O.R.L.). Elle est couramment utilisée par les plongeurs en phase de descente pour équilibrer la pression de l’oreille moyenne avec celle exercée par l’eau sur le tympan. De manière similaire, lors d’un voyage en avion ou en montagne, la diminution de la pression atmosphérique peut entraîner une pression relativement plus élevée dans l’oreille moyenne, causant une gêne. Des actions telles que la mastication, la déglutition ou le bâillement peuvent également ouvrir la trompe d’Eustache et corriger ce déséquilibre de pression.
En médecine d’urgence, la manœuvre de Valsalva a une importance particulière sous sa forme dite «modifiée».
Contrairement à une idée reçue, elle n’est pas considérée comme un traitement direct pour les tachycardies supra nodales (T.S.N.) mais pour les tachycardies jonctionnelles (T.J.). Une tachycardie supra nodale est une tachycardie dont le foyer se situe au-dessus du nœud atrioventriculaire, tandis que les tachycardies jonctionnelles prennent naissance dans le nœud atrioventriculaire.
L'intérêt principal de la manœuvre de Valsalva modifiée dans le cadre de tachycardie supra ventriculaire (Tachycardie supraventriculaire = Tachycardie jonctionnelle + tachycardie supra nodale) réside dans son rôle diagnostique pour différencier les tachycardies supra nodales des T.J..
En effet, la stimulation du nerf vague (un des 12 nerfs craniens) induite par la manœuvre permet d’interrompre les tachycardies jonctionnelles, qui dépendent souvent d’une boucle de réentrée (“court-circuit”) au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. Dans le cas des tachycardies supra nodales, qui impliquent des mécanismes plus complexes, cette manœuvre ne permettra pas de traiter durablement la tachycardie, simplement de la ralentir suffisamment pour démasquer les ondes P pathologiques ou absentes. On pourra même proposer un E.C.G. de Lewis pendant la manœuvre permettant de mieux percevoir les ondes P si elles sont présentes.
Cette technique a progressivement supplanté le massage sinocarotidien en première intention, car ce dernier est associé à un risque d’événement embolique par détachement d’athérome, bien que ce risque reste rare. Les taux de succès de la manœuvre de Valsalva modifiée, selon les études, varient autour de 40 % pour la réduction d’une T.J.
Protocole de la Manœuvre de Valsalva Modifiée :
Le protocole actuel de la manœuvre de Valsalva modifiée se divise en trois étapes principales :
- Position initiale et effort expiratoire : Installer le patient en position demi-assise. Lui demander d’expirer avec force dans une seringue de 20 mL via le petit embout, avec pour objectif de faire reculer le piston (reculer au préalable le piston de 5-10 mL. Le patient doit expirer le plus fort possible et tenir cet effort pendant 15 secondes. On sait que le patient réalise correctement la manœuvre si son visage se congestionne (devient rouge) durant l’effort expiratoire.
- Modification de la position : Basculer rapidement (en 1 seconde) mais de manière contrôlée le patient en décubitus dorsal, en surélevant les jambes à 45°, et maintenir cette position pendant 15 secondes.
- Retour à la position semi-assise : Ramener le patient en position demi-assise et attendre environ 30 secondes pour observer un éventuel retour à un rythme sinusal normal.
Cette séquence exploite les effets hémodynamiques de l’augmentation de la pression intrathoracique et de la stimulation vagale pour interrompre une boucle de réentrée électrique cardiaque.
Le patient exprimera des signes vagaux tels que vertiges, vision floue, sensation de palpitation.
Le succès de la manœuvre de Valsalva modifiée est identifié par un retour à un rythme sinusal normal et une fréquence cardiaque réduite. Cette manœuvre doit donc être effectuée sous contrôle scopé, idéalement pendant un enregistrement électrocardiographique en continu type DII long.
En cas d’échec, la procédure peut être répétée si l’état clinique du patient le permet. Dans les situations de récidive ou d’échec persistant, un traitement pharmacologique, tel que l’adénosine, ou une intervention spécialisée sera envisagé.
L’un des principaux intérêts de cette méthode est la possibilité pour un patient souffrant de tachycardie jonctionnelle de pouvoir la réaliser à domicile après une éducation thérapeutique succincte.
