LA FRACTURE DE CHANCE

Une fracture qui porte mal son nom

Les traumatismes du rachis sont des pathologies fréquemment rencontrées dans la pratique clinique, avec une répartition des causes variées. Selon les études, environ 40 à 50 % des traumatismes du rachis sont dus à des accidents de la voie publique (A.V.P.), tandis que les autres causes incluent les accidents de travail, les chutes et les accidents survenant lors d’activités sportives. La gravité des lésions dépend de l’élément du rachis touché et de la nature du traumatisme, qui peut entraîner des lésions osseuses, ligamentaires, vasculaires et médullaires.

En fonction de l’élément du rachis concerné, la lésion peut être classée comme stable (non mobile, sans risque immédiat de complications) ou instable (mobile, avec un risque potentiel de complications vasculaires et/ou nerveuses). Les traumatismes du rachis peuvent affecter différentes zones : le rachis cervical, qui est associé aux lésions les plus graves en raison de son rôle dans la protection des centres respiratoires et de la moelle épinière ; le rachis thoracique et lombaire, où les lésions sont généralement moins sévères, mais peuvent entraîner des complications fonctionnelles importantes.

Classification et traitements des fractures du rachis

La classification la plus communément utilisée en France est celle de Magerl (Illustrée sur le Bulletin N°34 : Les traumatismes du rachis)

Les fractures du rachis peuvent être classées selon leur localisation, leur mécanisme de traumatisme et les structures affectées. Une classification courante repose sur les types de fractures suivantes :

1. Fractures à prédominance corporéale (type A) : Ces fractures impliquent principalement le corps vertébral, et peuvent inclure des fractures par tassement ou comminutives. Elles sont fréquemment associées à des mécanismes de compression vertébrale.
2. Fractures à prédominance disco-ligamentaire (Type B) : Ces fractures affectent les structures ligamentaires et les disques intervertébraux, et sont souvent associées à des entorses graves, des luxations ou des subluxations du rachis. Ces lésions peuvent entraîner une instabilité vertébrale significative.
3. Fractures mixtes (Type C) : Ce type de fracture combine des lésions du corps vertébral et des structures ligamentaires, comme dans le cas de la fracture de type tear-drop. Cette fracture est généralement associée à un mécanisme de flexion et de compression, et peut entraîner une déformation du rachis.

Selon le degré de stabilité de la fracture vertébrale, différentes options thérapeutiques sont envisageables  : 

• Traitement fonctionnel (Antalgiques, kiné précoce) : réservé aux stades A1 et A2 non hyperalgique
• Traitement orthopédique (Corset thoraco-lombaire) 9 à 12 semaines : Fractures stables thoraco-lombaires hyperalgiques, fractures faiblement instables à faible retentissement neurologique et faible déformation du rachis, la plupart des fractures ostéoporotiques.
• Traitement chirurgical (pour toutes les autres fractures) :
  • Vertébroplastie
  • Ostéosynthèse postérieure : ouverte ou percutanée, plus ou moins étendue
  • Arthrodèse (= greffe osseuse) (postéro latérale ou antérieure)
  • Libération canalaire (laminectomie)
  • Combinaison des options

La fracture de Chance

La fracture de Chance, également appelée seat-belt fracture ou fracture du battement de siège, est un type spécifique de fracture lombaire qui survient souvent à la suite d'un traumatisme par flexion-distraction, typiquement observé lors d'accidents de voiture, en particulier lorsque la ceinture de sécurité exerce une pression importante sur le corps. Cette fracture a été décrite pour la première fois par le radiologue G.Q. Chance en 1948.

Elle est caractérisée par un mécanisme de flexion-distraction, où une compression modérée du corps vertébral est associée à une transsection horizontale des structures postérieures (lames et pédicules), entraînant une instabilité vertébrale en flexion. Bien qu’elle soit plus fréquemment observée chez les adultes, elle peut également survenir chez les enfants dans des circonstances similaires. Cette fracture peut être associée à des lésions ligamentaires et à des fractures des corps vertébraux, souvent avec une angulation significative du rachis lombaire.

Classification radiologique des fractures de Chance

Les fractures de Chance sont classées en quatre types selon l’étendue des lésions et des fractures associées :

• Type A : Lésion osseuse isolée, généralement une fracture du corps vertébral sans atteinte ligamentaire significative.
• Type B : Lésions ligamentaires postérieures avec décollement des cartilages de croissance du corps vertébral. Ce type implique des déchirures ligamentaires et une instabilité au niveau du rachis lombaire.
• Type C : Lésions ligamentaires associées à une fracture de l'articulation postérieure et du corps vertébral. Cette forme plus sévère implique des fractures comminutives et des lésions des structures articulaires postérieures.
• Type D : Lésions ligamentaires postérieures combinées à une fracture de la lame et un décollement du cartilage de croissance. Ce type est souvent associé à des fractures complexes du rachis lombaire.

Traitement des fractures de Chance

Le traitement des fractures de Chance dépend de la gravité de la lésion et de la présence d'une cyphose lombaire (forme bombée du rachis). En fonction de l'angulation et de la stabilité de la fracture, le traitement peut être conservateur ou chirurgical :

• Si la cyphose lombaire est inférieure à 20°, un traitement conservateur est généralement envisagé. Cela comprend une immobilisation en décubitus dorsal avec hyperlordose pendant environ 21 jours, suivie du port d’un corset pendant 3 mois. Cette approche permet souvent de prévenir l'aggravation de l'angulation et de favoriser la guérison des structures lésées.
• Si la cyphose lombaire dépasse 20°, indiquant une instabilité plus importante, une intervention chirurgicale est recommandée. Dans ces cas, une ostéosynthèse (fusion vertébrale) peut être nécessaire pour stabiliser le rachis et prévenir les complications neurologiques et vasculaires associées à l’instabilité de la colonne.

 Les traumatismes du rachis sont principalement causés par les accidents de la voie publique, mais peuvent également résulter d'accidents du travail, de chutes ou d'activités sportives

 La classification des fractures vertébrales repose sur leur localisation et leur mécanisme, déterminant ainsi les options thérapeutiques, allant du traitement conservateur à l'intervention chirurgicale

 Le traitement des fractures de Chance dépend de la stabilité de la fracture : une cyphose inférieure à 20° peut être gérée par immobilisation et corset, tandis qu'une cyphose supérieure nécessite une intervention chirurgicale pour stabiliser le rachis