LA REACTION ANAPHYLACTIQUE

L'anaphylaxie : l'Adrénaline dans tous ses états

Définition et physiopathologie : 
L'anaphylaxie est une réaction allergique systémique grave et potentiellement mortelle qui survient rapidement après l'exposition à un allergène. Médicalement, elle est définie comme une réaction d'hypersensibilité de type I, impliquant le système immunitaire ainsi que des médiateurs tels que l'histamine et d'autres substances libérées par les mastocytes et les basophiles.
Elle survient uniquement lors d’une seconde exposition à l’allergène : lors du premier contact avec celui-ci (comme un aliment, une piqûre d'insecte, un médicament, etc.), l'organisme développe des anticorps IgE spécifiques. Lors d'une exposition ultérieure, ces anticorps provoquent la dégranulation des mastocytes et des basophiles.
Des substances telles que l'histamine, la tryptase et les cytokines sont alors libérées, entraînant une vasodilatation (dilatation des vaisseaux sanguins), une augmentation de la perméabilité vasculaire et une contraction des muscles lisses (notamment dans les voies respiratoires et le système digestif). Cela explique les symptômes fréquemment observés.

Symptômes : 

• Système respiratoire : Obstruction des voies aériennes supérieures (stridor, œdème laryngé), bronchospasme (sifflements, dyspnée), toux.
• Système cardiovasculaire : Hypotension, tachycardie, état de choc.
• Système cutané : Urticaire, angioœdème, érythème.
• Système gastro-intestinal : Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.
• Autres symptômes : Sensation de vertige, faiblesse, perte de conscience dans les cas graves.

Les symptômes ne suivent pas nécessairement une progression graduelle de légers à sévères, mais peuvent être d’emblée sévère.

Diagnostic : 
Pour être sûr du diagnostic d’anaphylaxie, le patient doit correspondre à au moins un des 3 critères de Sampson : 

• Critère 1 : Présenter une apparition aiguë (en minutes ou quelques heures) d’une atteinte cutanéo-muqueuse de type urticarienne ET au moins un des éléments suivants :
  • Atteinte respiratoire (dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe…)
  • Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion des organes (syncope, collapsus, hypotonie, incontinence

• OU Critère 2 : Présenter au moins deux des éléments suivants, apparaissant rapidement après exposition à un allergène probable pour le patient (en minutes ou quelques heures) :
  • Atteinte cutanéo-muqueuse
  • Atteinte respiratoire
  • Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion des organes
  • Signes gastro-intestinaux persistants (douleurs abdominales, vomissements...)

• OU Critère 3 : Présenter une hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour ce patient (en minutes à quelques heures) :
  • De 1 mois à 1 an : PAS < 70 mmHg
  • De 1 à 10 ans : PAS < 70 + (2 × âge) mmHg
  • De 11 à 17 ans : PAS < 90 mmHg
  • Adulte : PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30 % par rapport à sa valeur habituelle

Traitement : 
La prise en charge repose sur le traitement de l’urgence vitale immédiate, l'administration précoce d’adrénaline par voie intramusculaire (I.M.), l’éviction de l’allergène, et l’instauration rapide des traitements complémentaires adaptés à la symptomatologie et à la sévérité clinique.

• Adrénaline : 
  • Le traitement de l’anaphylaxie repose essentiellement sur l’administration I.M. d’adrénaline le plus tôt possible.
  • En raison du risque d'arythmie létale lié à une erreur de posologie, la voie intraveineuse directe (I.V.D.) doit être réservée aux situations de risque imminent d'arrêt cardiorespiratoire (A.C.R.), aux formes réfractaires, ou en cas d’instabilité hémodynamique sévère chez un patient déjà perfusé.
  • La voie intraveineuse en solution continue (I.V.S.E.) peut être utilisée si les injections répétées d'adrénaline I.M. sont inefficaces ou en cas d’instabilité hémodynamique sévère persistante. Elle réduit le risque d'arythmie tout en assurant une amélioration soutenue de la tension artérielle.
  • L’adrénaline en aérosol est proposée par certains experts en cas d’anaphylaxie avec atteinte ORL majeure, en complément de l'adrénaline I.M.. Ce traitement est hors A.M.M. Il convient de nébuliser entre 2 et 5 mg d'adrénaline sur 20 minutes. 
  • Une forme d’administration intranasal d’adrénaline est en cours d’AMM et pourrait bientôt remplacer la forme I.M. comme voie préférentielle d’administration.

• Autres traitements : 
  • La nébulisation de β2 mimétiques d’action rapide doit être débutée rapidement en complément de l'adrénaline I.M. en cas de bronchospasme.
  • Les antihistaminiques n’ont démontré leur efficacité que sur les atteintes cutanéo-muqueuses. De plus, l’injection rapide par voie IV d'antihistaminiques peut provoquer une hypotension.
  • Les corticoïdes ne constituent pas un traitement d’urgence de l’anaphylaxie et ne doivent pas se substituer à l'adrénaline. Ils sont utilisés en prévention d'une réaction biphasique, à la dose de 1 à 2 mg par Kg de prednisolone par voie orale ou de méthylprednisolone par voie I.V. en cas de vomissements. Leur efficacité n'a cependant jamais été formellement démontrée.

Post urgences : 
Une anaphylaxie de stade 2 doit être sous surveillance scopée pendant 6 heures après administration d’adrénaline. Les anaphylaxies de stade 3 ou plus nécessitent une surveillance prolongée (souvent 24 à 48 heures) en unité de soins continus (U.S.C.). À sa sortie de l’hôpital, le patient doit disposer d’une trousse de secours comportant un auto-injecteur d'adrénaline (A.I.A.). Il est également recommandé de lui fournir une fiche de conseils mentionnant :

• L'éviction de tout allergène supposé
• Des informations sur le risque de réaction biphasique
• Une liste des médicaments et aliments à éviter
• Les symptômes de l’anaphylaxie et des consignes d’utilisation de l'A.I.A.

En raison de la gravité imprévisible des récidives, il est recommandé d’orienter les patients ayant présenté une réaction allergique généralisée, même sans critère d'anaphylaxie, vers une consultation allergologique.

 L’anaphylaxie peut être rapidement évolutive et mortelle quelle que soit son stade

 Le traitement d’une anaphylaxie repose sur l’administration d’adrénaline (par voie I.M.)

 Le patient doit sortir avec une fiche explicative et une conduite à tenir (A.I.A.)