Cette réponse aux différentes fibres du système nerveux permet de comprendre également pourquoi dans le cadre de certaines intoxications, l’évaluation des pupilles va permettre de nous donner une indication sur l’agent causal. Lorsque la substance (médicamenteuse ou toxique) a une action sur le système nerveux parasympathique (comme les morphiniques et ses dérivés, la méthadone ou l’héroïne…) les pupilles seront plus petites (myosis). A l’inverse, lorsque la substance stimule le système nerveux sympathique (adrénaline, atropine, cocaïne…), les pupilles seront plus grandes (mydriase).
Le lien étroit entre les pupilles et les réseaux nerveux permettent également le lien de cause à effet entre le réflexe pupillaire et une lésion cérébrale (traumatique ou non). Une asymétrie pupillaire lors de l’examen (anisocorie), associé à un tableau clinique unilatéral (comme une hémiplégie, par exemple) doit faire penser à une lésion cérébrale. A l’extrême, une mydriase bilatérale sans réaction à la lumière de manière prolongée est signe d’une mort cérébrale. A noter également que le réflexe pupillaire ne fait pas partie de la cotation du score de Glasgow.
Pour évaluer le réflexe pupillaire, dans des conditions normales de luminosité, il est nécessaire de fermer la paupière quelques secondes avant de la rouvrir pour y projeter un léger faisceau lumineux. Physiologiquement, les pupilles sont de tailles intermédiaires et symétriques et réactives à la lumière (I.S.R.). Si lors de l’ouverture de la paupière la pupille est de petite taille et ne se contracte pas, elle est considérée en myosis. A l’inverse, si la pupille est de grande taille et ne se contracte pas, elle est considérée en mydriase.
Lors de l’examen des pupilles, il doit y avoir une symétrie dans la réponse des pupilles. Le terme «isocore», du fait de son préfixe iso : même, égal… signifie que les deux pupilles ont la même réponse, il est donc inutile de rajouter le mot «symétrique».
