Il existe un syndrome appelé «Post P.L.»

La ponction lombaire (P.L.) est un acte médical fréquemment réalisé dans les services de soins. Elle consiste à insérer une aiguille entre deux vertèbres du bas du dos. Généralement, elle se fait entre L3 et L4 ou entre L4 et L5. La particularité de L4, qui est présente dans les deux cas, c'est qu’elle permet un repérage rapide du fait de son positionnement entre les crêtes iliaques. L’objectif est de réaliser une ponction de liquide céphalo-rachidien (L.C.R.), un liquide physiologiquement clair («eau de roche») physiologiquement présent dans les méninges.

La ponction lombaire a classiquement une visée diagnostique (recherche d’une pathologie méningée, mesure de pression de L.C.R…) mais un geste similaire peut se faire à visée thérapeutique (P.L. évacuatrice, rachianesthésie , recherche clinique…).

Parmi les différentes complications de cet acte de soin, la principale regroupe un ensemble de symptômes se regroupant pour former le «syndrome Post P.L.». Il s’explique par une fuite persistante de L.C.R. via la brèche créée lors de l’acte. Il apparait entre 24 heures à 3 jours après celui-ci et se manifeste généralement par :

Des céphalées orthostatiques (la position assise ou debout les déclenche, la position allongée les fait disparaitre) irradiant dans la nuque et les épaules.
Deux raisons peuvent expliquer leur origine :
- La diminution de pression dans le L.C.R. engendrera une traction sur le cerveau et les nerfs crâniens sur les zones sensibles à la douleur
- La perte de L.C.R. entrainerait une vasodilatation réflexe afin de maintenir des volumes intravasculaire cérébraux constants, comme lors d’un état physiologique normal.
Des nausées et/ou vomissement
Des troubles auditifs (hypoacousie et/ou, des troubles visuels (diplopie, photophobie).

Le diagnostic reste clinique et fondamentalement contextuel.

En l’absence de traitement, les symptômes durent environ une semaine, mais ils peuvent plus rarement s’étendre à plusieurs mois. Le traitement du syndrome Post-P.L. repose sur différentes actions, dont la première est préventive par l’utilisation de matériel adapté et d’aiguilles dites «atraumatiques».

La prise en charge somatique repose ensuite sur l’hydratation, l’emploi d’antalgiques et d’A.I.N.S., ainsi que le maintien en décubitus dorsal. Il peut également être proposé le port d’une contention abdominale pour augmenter la pression intrarachidienne. La caféine a également démontré des effets positifs dans la prise en charge de ce syndrome.

Lorsque les traitements de première intention sont inefficaces, une technique appelée blood-patch, qui consiste à injecter quelques millilitres de sang coagulé de la personne dans l’espace épidural, peut être envisagée. L’objectif du blood-patch est d’augmenter la pression intra-épidurale, diminuant ainsi la fuite de L.C.R., peu importe où se trouve celle-ci.

Les Take Home Messages

Les Sources de l'article

Date de dernière mise à jour : 14/11/2024

Questions / Réponses

De Florence L.|08/11/2024

Bonjour. Pourquoi lorsqu'une ponction lombaire est réalisée (suspicion de méningite) il faut toujours faire une glycémie capillaire de référence et surveiller l'analyse du glucose dans le L.C.R. Merci beaucoup
L'équipe Site du Scope

Bonjour,

C'est une question particulièrement intéressante car l'importance du lien entre glycémie capillaire et glycémie méningée est souvent incomprise.

L'intérêt d'une ponction lombaire est de déterminer rapidement s'il existe une méningite, et, si celle-ci existe, d’identifier l'agent pathogène. En cas de méningite, l'orientation rapide vers le pathogène responsable (bactérie ou virus) conduit à un traitement plus précoce, limitant les séquelles potentielles et augmentant les chances de survie du patient. C'est donc une course contre la montre où chaque indice peut être d'une importance capitale pour le patient.

Pour cela, différents critères facilement objectivables et d'obtention rapide (dans l'heure) vont nous renseigner : la couleur du liquide (physiologiquement "eau de roche" mais purulent en cas de germe bactérien pyogène), la présence de leucocytes, leur nombre et leur type (neutrophiles vs lymphocytes), le taux de protéines et enfin le taux de glycémie du LCR. En contexte normal, la glycémie du LCR se situe entre 60 % et 80 % de la glycémie capillaire, soit environ 2,5 à 4,4 mmol/L (ou 0,45 à 0,8 g/L). Cependant, en cas de méningite bactérienne, les bactéries présentes consomment le glucose du LCR, provoquant une baisse significative de la glycémie du LCR. Un taux de glycémie dans le LCR inférieur à 50 % de la glycémie capillaire est un critère majeur en faveur d'une infection bactérienne. Cette mesure permet ainsi de débuter un traitement antibiotique rapidement, sans attendre l’identification définitive de l’agent pathogène, qui peut prendre jusqu’à 24 heures.

Lorsque la glycémie méningée est normale (60 à 80% de la glycémie capillaire), soit il n'y a pas de méningite, soit, elle est virale (les agents viraux n’affectent pas la glycémie du LCR de manière notable). En présence d'une normoglycémie méningée et de nombreux lymphocytes dans le LCR, un traitement antiviral pourra être privilégié à un traitement antibiotique.

Il est important que la glycémie capillaire, utilisée comme référence pour la normalité de la glycémie méningée, soit réalisée de la manière la plus concomitante possible avec la ponction lombaire (dans les 30 minutes précédant la ponction au maximum).

En conclusion, la baisse de la glycémie dans le LCR en comparaison à la glycémie capillaire est un marqueur important pour différencier les méningites bactériennes ou tuberculeuses des formes virales, permettant d’initier rapidement le traitement approprié en attendant les résultats de culture et d’analyse supplémentaires.

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