Il existe 2 formes de dissection aortique

L’artère aorte est l’artère principale de l’organisme. Elle reçoit le sang oxygéné en provenance du cœur, avant qu’il ne soit réparti dans l’ensemble du corps grâce aux différentes subdivisions artérielles. Le diamètre de l’aorte varie en fonction de son segment : Au niveau de la racine elle fait entre 3,5 et 3,9 cm au niveau de l’aorte ascendante autour de 2,9 cm puis sur l’aorte descendante autour de 2,4 à 2,9cm. Son débit moyen est estimé à 5 litres de sang par minute.

Du fait de sa forme (avec une crosse courbée vers le haut et vers l’arrière), et à cause de la pression interne, l’aorte est sujette à de multiples pathologies, dont les plus fréquentes sont les maladies athéromateuse, l’anévrisme aortique et la dissection aortique.

L’artère aorte est divisée est 5 parties :

• L’anneau aortique, abouchée au ventricule gauche et séparée du cœur par la valve aortique. C’est à cet endroit que naissent les artères coronaires.
• L’aorte ascendante, d’une longueur avoisinant 5 centimètres.
• La crosse aortique, d’où partent les artères carotides qui serviront à alimenter le cerveau en oxygène.
• L’aorte descendante thoracique
• L’aorte descendante abdominale, d’où partent les artères qui vasculariseront les principaux organes et qui finit par se diviser pour donner les deux artères fémorales

Comme toutes les artères, l’artère aorte comporte trois couches différentes :

• L’intima : est la couche interne des vaisseaux sanguin. Elle se compose de cellules endothéliales et définit la lumière du vaisseaux (le centre où passe le sang). Une lésion de l’intima et de sa couche endothéliale, déclenche le processus de coagulation, qui nécessite 26 facteurs.
• La média : est la couche intermédiaire constituée de cellules musculaires lisses, qui en se contractant et en se relâchant peuvent changer le diamètre du vaisseau sanguin. Elle comporte également des fibres de collagène, qui donnent l’élasticité au vaisseau, et permet de se distendre au passage du bolus sanguin.
• L’adventice : est la couche externe constituée de tissu conjonctif. Elle contient des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins, qui nourrissent la paroi vasculaire. Elle garantit la solidité du vaisseau.

Une dissection aortique survient quand une brèche se produit dans l’intima, et qu’une petite quantité du flux sanguin s’enfile entre les deux couches. Le passage répété lors des bolus sanguins dû à la contraction ventriculaire accentue le phénomène de déchirure intimale et creuse une fausse lumière. Progressivement, le flux sanguin finit par désolidariser les deux couches du vaisseau. Le plus souvent, la dissection commence au point d’impact entre le flux sanguin et la membrane vasculaire. Cette problématique entraine trois phénomènes :

• La rupture de la paroi de l’aorte : la rupture d’anévrisme est souvent rapidement fatale aux patients.
• L’ischémie secondaire à une obstruction d’une ramification artérielle, lorsque la progression de la dissection atteinte une division vasculaire
• Une dysfonction cardiaque : qui peut être causée, soit par un phénomène ischémique, lorsque les coronaires sont atteinte (quand la dissection remonte en direction du cœur) ou une insuffisance aortique, qui sera responsable d’un collapsus et d’un choc cardiogénique brutal.

Comme beaucoup de maladies vasculaires, l’hypertension artérielle est le facteur de risque le plus important, mais la grossesse, un changement de valve aortique ou l’existence d’un anévrisme augmente considérablement le risque.

La dissection aortique peut se présenter par de multiple tableau, dont certains peu évocateurs (syncope, dyspnée). Cliniquement, le diagnostic de dissection aortique combine quatre caractéristiques suivantes :

• Douleur thoracique : Elle doit être systématiquement envisagée devant une douleur rétrosternale, classiquement décrite comme «déchirante», transfixiante, brutale et d’emblée maximale à type de «coup de poignard» (alors que pour l’angor et l’infarctus les douleurs sont souvent grandissantes).
• Faciès alarmant : Le teint est gris et le regard creusé. Il n’a vraiment pas l’air bien. «Je ne sais pas ce qu’il/elle a , mais il/elle a une sale gueule». L’angoisse de mort imminente n’est pas non plus à prendre à la légère.
• Asymétrie des pouls : L’évaluation de la régularité et de l’amplitude et la recherche d’une asymétrie est un bon indicateur mais pas obligatoire. Par extension, une évaluation de la tension artérielle est possible et plus factuelle grâce aux données chiffrées. Une mesure d’une tension artérielle aux 4 membres sur deux cycles avec une différence de plus de 40 mmHg entre le côté gauche et droit est à haute valeur diagnostic.
• Elargissement du médiastin : Evidemment, ce signe est impossible à avoir en extrahospitalier. Il peut en revanche s’observer à la radio thoracique de face.

La confirmation du diagnostic et le bilan d’extension se fait par imagerie médicale (scanner thoraco-abdominal, le plus souvent ou par échographie transœsophagienne). La classification de Stanford donnera l’orientation thérapeutique :

• Le type A : l’atteinte touche la partie ascendante de l’aorte, quelle que soit son extension. Du fait de la pression intravasculaire de cette partie, le traitement est chirurgical.
• Le type B : l’atteinte touche la partie descendante de l’aorte, c’est-à-dire plus distale que l’artère sous-clavière gauche

La prise en charge repose sur l’antalgie et sur le contrôle des effets hémodynamiques négatifs (tachycardie, hypertension). Non traitée, le taux de survie à 30 jours d’une dissection de type A est de 30 jours. Les chances de survie est d’environ 85 % lorsqu’elle est opérée. Le même taux de survie à 30 jours que pour le type B répondant bien au traitement médical.