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(MED) Cas clinique : Dyspnée de repos

Milieu de matinée aux urgences, un homme de 66 ans se présente à l’accueil accompagné de son épouse.

A l’entretien avec l’I.O.A., le patient se plaint d’une épigastralgie avec une dyspnée à l’effort depuis 3 jours. Il explique que depuis le réveil, la dyspnée est aussi présente au repos. Vous observez une cyanose des extrémités et des lèvres. Il est fumeur.

Le bilan hémodynamique à l’entretien est celui-ci, la tension est symétrique aux deux bras.

Il ne prend que du Temesta® pour une insomnie.

Le patient est installé en Salle d’Accueil des Urgences Vitales (S.A.U.V.) et scopé par l’I.O.A., qui prévient l’infirmier du secteur S.A.U.V. et le médecin. Un E.C.G. (ci-joint) est réalisé et le patient est techniqué avec 2 voies veineuses périphériques.

Le médecin ausculte son patient et note :
Homme de 66 ans, consulte pour douleur épigastrique et dyspnée au moindre effort depuis 3 jours. Cependant dyspnée d'aggravation progressive depuis plusieurs jours. 
Facteurs de risque cardiovasculaires : 88kg, 177cm tabagisme 40 paquets/année.
A.T.C.D. : insomnie sous Temesta®. Pas d’allergie. Histoire de vie : barman retraité

EXAMEN CLINIQUE 
Bon état général, pas de signe de déshydratation, pas de lésion cutanée. Sueurs, marbrures généralisées. Douleur épigastrique, crépitants mi champs, pas de signe de T.V.P., pouls périphériques perçus symétriques, aorte abdominale non soufflante, bruits du cœur réguliers sans souffle ou frottement. 
Dyspnée IV/IV, pas de foyer, pas d’astérixis. 
Pas de signe fonctionnel digestif, abdomen souple dépressible indolore, pas de masse palpable, pas de psoitis, pas de saignement, pas de contracture, pas de défense.
Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de choc lombaire ou de saignement. 
Pas de signe fonctionnel neurologique, pas de déficit sensitivo-moteur, pas de signe de focalisation, Pupilles intermédiaires réactives symétriques, paires crâniennes normales 
Pas d’adénopathie, examen endo-buccal sans particularité.

PARACLINIQUE 
E.C.G. : 18 dérivations montrant une TV à 180/min

Au regard de la situation, le médecin prescrit un bilan sanguin et un gaz du sang artériel, dont les résultats sont disponibles. Il prescrit un ECBU et des hémocultures. Il prescrit également :

  • Oxygénothérapie (6 l/min) au Masque Moyenne Concentration
  • Sérum glucosé 5% 500ml
  • Paracétamol 1g
  • Héparine sodique : bolus de 70 UI/kg
  • Furosémide 20mg + 20mg
  • Acide acétylsalicylique 250mg
  • Amiodarone 150mg
  • EMLA patch ® x2

Il prescrit également une radiographie du thorax que voici : 

1 heure après le début de la prise en charge l’hémodynamique devient instable : 

Le médecin prescrit 5 mg de Midazolam, synchronise le défibrillateur avec les complexes QRS et choc le patient à 100 J. La procédure a été retranscrite dans cette vidéo. 

Il demande ensuite à l'infirmier de réaliser un E.C.G. 18 dérivations. Les résultats sont présentés ci-dessous. Cliquer pour agrandir

Cas clinique N°5 : Asthénie au repos

Après la cardioversion synchronisée, l’hémodynamique redeviens stable.
Le patient sera transféré en USIC pour surveillance.
Le diagnostic retenu sera un SCA non ST+ avec TV Killip III

Date de dernière mise à jour : 13/11/2020

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